リハニュース No.29
2006年4月15日
江藤理事長に聞く診療報酬改定
日本リハ医学会理事長 江藤文夫
聞き手： 大高洋平 広報委員
司 会： 鴨下 博 広報委員長
鴨下：平成18年度診療報酬改定において、リハビリテーション（以下、リハ）にも大幅な改定が迫られるようです。また、それに関連して運動器リハの一連の問題があり、先日の臨時号にも会員からの大きな反響がありました。そこで運動器リハの問題も含め診療報酬改定について江藤理事長にお話を伺おうと思い、今回のインタビューを企画しました。聞き手は、次代のリハを担う若手ということで、大高委員にお願いします。二人で自由に対談をしていただければと思います。
大高：よろしくお願いします。未熟者故に失礼があるかもしれませんが、どうかお許しください。折角の機会ですから、診療報酬改定に至る背景や経緯、そしてその中身と立場、今後の学会の方向性、それぞれについてお聞きしたいと思います。
疾患別の枠組みと研修会
大高：早速ですが、まず診療報酬の大幅改定と運動器リハというものが具体化するに至った背景や経緯はどのようなものだったのでしょうか。
江藤：このような機会を作っていただいて、本当に感謝しております。昨年後半から、今年の4月の診療報酬の改定に向けて「疾患別に」を1つの柱として、リハも大きく変わる、ということが明らかになってきました。その中で、運動器リハという項目が、新たに立ち上げられるという話があり、8月末頃から、各関連団体にヒアリングあるいは意見の聴取というようなことが行われはじめました。ちょうどその頃、日本整形外科学会理事長の越智先生から電話をいただきまして、主として開業の整形外科の先生方にリハの知識や技術に不安があるということ、それに加えて、理学療法士（PT）、作業療法士（OT）などのセラピストが非常に不足しているということ、厚生労働省から運動器のリハを作るにあたっては、そういった医師への研修会、コメディカルへの講習会を緊急の課題としてやりなさいと言われたそうです。そこで、関連する団体で、話し合いたいとのことでした。唐突でよく分からなかった面もありましたが、整形外科の先生、あるいは関連する職種に知識と技術をきちっと伝えて、治療の質を向上させるという趣旨に関しては、全く反対する理由もないので出席しました。そこでの話は、運動器のリハをやるにあたって、リハの専門医の数は少ないでしょうと、それに対して整形外科医は全国津々浦々分布していて、それに関わることができると。しかし、従来リハに関しては、あまり詳しくない先生も大勢みられるので、研修会をやりたいということでした。それを運動器リハ学会がやるということで、サポートして欲しいという主旨だったのです。運動器リハというのを1つのエンティティとして、診療報酬体系の中に取り上げるというのは、我々としては違和感があり、そのこと自体に賛成しているわけではなかったのでしたが、厚労省として研修をやってくれと学会に要請しているという話でしたので、研修会をやることに関しては協力しましょうということになりました。
そこで、リハニュース（2005年12月9日発行臨時号）でも取り上げていただいた日整会の広報室ニュースの問題が出てきます。運動器リハに関連する記事が出ていまして、非常に微妙な書き方なのですけれども、運動器リハというものが診療報酬で取り上げられることが確実であり、その診療報酬に関しては運動器リハの専門の医者が関わる必要があり、そのための研修会を開催する。その研修会を受けるにあたっては、運動器リハ学会に、これはすぐ後に変更になりましたが、加入することが条件等いくつかあって、診療報酬のためには研修会が必要で、研修会を受けるためには運動器リハ学会に入らなきゃいけないといった、いかにも利益誘導的な内容でした。しかも、4学会（日本整形外科学会、日本臨床整形外科医会、日本運動器リハ学会、日本リハ医学会）は、リハ学会も含め、運動器リハの診療報酬を立ち上げるということに関して合意している、というような書かれ方でした。これは何かトリックにあったような状況と考えましたので、「研修会をやるということに関しては、確かに合意はしていますけれども、我々は、運動器リハを別立てにすることに対して賛成したわけではなくて、このような疾患別、特に運動器だけを強調した分け方は、リハの診療の特色といいますか、専門性からちょっと外れた項目立てである」ということを越智先生には申し上げ、また、9月後半の厚労省のヒアリングにおいても、「我々は合意していない」ということを申し上げました。しかし、その時に厚労省は、「だいぶ前からこういう枠組みを提示していた、今更なにを」というような言い方なのですね。実際には、我々がこの枠組みを知ったのは8月ぐらいのことなのです。我々は相談を受けていたわけではないのですけれど、厚労省はリハ医学会も合意の上だ、というふうにとらえていたのですね。つまり、いつの間にかにリハ医学会も合意だ、というふうに話を進めていた節がある。そういう点で、我々としてはこの一連の動きに非常に大きな不信感があるわけです。
確かにこの点に関して、今までの流れを振り返ってみますと、医療費をどういうふうに抑制するかという議論にあわせて、平成15年3月に｢医療保険制度および診療報酬体系に関する基本方針｣という閣議決定がありました。これを受けて、中医協（中央社会保険医療協議会）がいろいろ検討を重ねて、疾患別あるいは障害別という枠組みが出てきて、後に疾患別がクローズアップされてきました。ただ、この閣議決定をよく見ると、急性期のDPC（診断群分類）について疾患別といっているのであって、リハを疾患別という意味には解釈できませんが。同時に、診療報酬の決定プロセスも変化してきました。従来は、内保連・外保連を通じて各学会から意見を出す。それを集約して厚労省あるいは中医協に上げてまとめる、というのが決定プロセスだったのですね。それが、平成15、16年ぐらいから、直接厚労省から学会に問いかけてくるようになりました。例えばリハ医学会でも、鎮痛消炎効果ですとか、脳卒中のリハの効果、早期の問題とかについて、データを出すように求められて、社会保険等委員会を中心に体制を組んで、エビデンスを出したりしてきたわけですね。そういったなかで、骨関節に関するもの、これは運動器ということで、日整会というより臨床整形外科医会を中心にデータを集め、極めて積極的に厚労省に働きかけてきたようです。それが、結局、そのまま1つの伏線になっていて、4つの疾患群の分類ができてくるわけです。そういう意味では確かに、前からそういう枠組は提示していたじゃないか、という厚労省の言い分もあるわけです。ただ、なかなか難しいことなのですけども、これは各疾患のリハに関する実態の調査であって、それとリハを疾患別に分けるということは全く別物です。さらに、そういう枠組がどういうところから発想されてきたか、その意図はどこにあるのか、それはリハ医療を受ける患者にとってよいことなのか、ということは十分考える必要があるのです。
診療報酬改定の中身
大高：わかりました。だいぶ政治的な話になってしまったのですが、結果として診療報酬が改定されるわけですが、現段階でわかる範囲でどのような改定内容になりそうなのでしょうか？
江藤：既に、案はいろいろなところで公開されていると思うのですけれども、従来の施設基準の、総合リハという基準を廃止して、施設よりはスタッフの方が重要であろうというような考え方で、施設の基準を緩和して代わりに疾患別の基準が導入されます。これが一番大きな変化です。大きく脳血管障害等、それと運動器、呼吸器、心大血管といった4つの領域ですね。各疾患領域の中では、施設基準は2つだけにしてフラットな点数分けになっています。
また、単位に付加される早期加算のようなものをなくしていこう、ということのようです。一方、従事者1人・1日あたりの単位数に関して、医療機関ごとの弾力的な運用が可能となるように、18単位を標準としながらも最大限は24単位まで可能とし、週108単位までとなるようです。要するに従来の18単位よりは、単位数を増やすということですね。それから、従来、特定の疾患について6単位だったのを、1人の患者に1日合計9単位まで認めるというようなこともあります。しかし、単価は大幅に減額されています。
それから、急性期からの算定日数ですね。点数の関係する日数の上限を決めてきた、ということです。疾患によって、算定日数の上限を決められたということは、リハ資源を急性期と回復期にシフトさせようとするものです。 さらに、運動器リハに関して、短期間の講習会を行うだけで代替のセラピストの導入を大幅に認める方向になったことが、今回の改定の大きな特徴です。これは従来の診療報酬の枠組からも、全く変わってしまったということですね。
多くの問題と疑問点
大高：まずこの総合リハの廃止、そして疾患別の単位化に関してですが、もともとリハ医療というのは疾患別ではないという立場で、機能や能力とか、疾患とは異なる別の階層で診断評価をして、治療を行っていくという大前提があったように思うのですが、今回の疾患別の単位化というのは、それと全く相反するもので、とてもびっくりしました。
江藤：そうですね。これについては、リハの診療というものが、厚労省の方々にどの程度理解されていたのかな、という点に大きな疑問を抱かずにはいられず、はっきりいって非常に落胆しました。リハ医療に従事している者なら誰でも十分理解していることと思いますが、リハは、疾患特異性というよりは、むしろ障害をターゲットにしているので、疾患という「縦割り」を貫く「横糸」の医療です。いろんな疾患があったとしても、障害に対するアプローチが基本的には類似しているということで、診療報酬もそういう体系で来ていたわけです。ですから、疾患別というのは、非常に大きな問題になるのです。私どもとしては、遅ればせながらでも理解していただけると思って、厚労省の方に数回にわたって働きかけましたが今更と言われてしまった。かなり努力したのですが、これは深刻な問題になると思います。従来の疾患別の縦割りの医療に対して、障害を持った患者さんを横糸としてジェネラルに診る、そういう専門性に関しては、日本の医療全体の認識が非常に薄いというのは、相変わらずあることを思い知らされました。これまで、リハに関してはかなり努力をしてきて、実際の診療体系もそのような形になってきたので、役所的には認められているのかな、というように認識していたのですが、やっぱりそうでもなかったということです。今後、改めて主張していかなければいけない、と考えています。
鴨下：総合リハという考え方が今回消えてしまったけれども、時間をかけてまた復活させていきたいと。
江藤：そうですね。まずベースにそういう枠組みがあって、その中に、それぞれいろんな疾患のリハが入ってくるものと思います。
大高：疾患別として4つに分けましたが、かなり無理があるという印象もありますね。
江藤：実際に問題がありますね。例えば、いわゆる廃用症候群に該当するようなものが、脳血管障害ということになりますし、かなり無理に大枠を設定しています。心大血管と呼吸器は比較的クリアだと思うのですけれども、それでも脳血管障害の患者さんは合併症として肺炎を発症したりするわけですね。不整脈も多いですね。高齢者は疾患を複数持っている場合の方が多く、この体系の理屈だと、そのリハを別々の医師が診ることにもなってしまう。無理な分け方だということは、かなり強く指摘して、それなりの案も提示したのですけれども受け入れられませんでした。ですから、実際に施行されてから、いろいろなところで問題に気づかれることになると思います。直接的な疑問点がたくさん出てきたら、それを全部まとめて上げて、疑義解釈にまわしてですね、問題点を多くの先生、他の診療科、内保連・外保連、中医協の中でも、認識していただけるような取り組みが必要じゃないかと思います。しっかりと対応していく必要があると思いますね。
大高：単位あたりの点数については、同じセラピストが同じ20分かけて、疾患別に点数の格差があるのですけれども、これに関してはいかがでしょうか。
江藤：これは、セラピストの方々の関心の大きいところだと思いますが、手技の内容が比較的運動器の場合はシンプルで、脳卒中あるいは脊髄損傷など疾患によっては、そういう同じ時間でも手技の煩雑さといいますか、熟練度、こういったものに差があるからということが根拠だろうと思うのですけれども、これについてもどこで覆るとも限らないですね。
大高：次にこれも患者さん側にとって非常に深刻な問題ですが、算定日数の上限が疾患ごとに決められているということについてです。いくつかの疾患が除外されるようではっきりとはしていませんが、いずれにしてもこの切り捨てには大きな問題があると思うのですが。
江藤：実際に、データをもっと整備していかないと、なかなか議論できない面があるのですけども、上限日数に関しては、どの程度根拠があるのかな、という疑問があります。その後は、どういうところで継続するか、ということになると、脳卒中でも運動器にしても、たぶん介護保険のほうでリハに関連する中身を充実させていこうという流れだと思います。機能回復がさらに続いているケースで、算定日数を越してやっている場合には、今の政策的な考え方では、医療保険の対象外と言っているのだと思います。ただし、算定日数制限は大きな流れとしては仕方ないとしても、オール・オア・ナッシングではなく、たとえば、｢週1回は算定可能｣といった細かな配慮が必要な問題と思っています。
大高：代替者の問題ですけれども、これは、諸先輩の先生方が、これまで長い間チーム医療の推進、質の向上というなかで療法士の専門性の確立に尽力されてきたと思うのですが、そのチーム医療の専門職の要件が大幅に緩和されそうであるということに関してはいかがでしょう。
江藤：そうですね。繰り返しになりますが、リハの専門性というのは従来の、臓器別・疾患別あるいは縦割りの専門性とは全く違うわけですね。ターゲットとしているのも障害といいますか、疾患や直接それに関連した症状の緩和ということではなくて、その症状がもたらしている機能障害とか能力低下という、その人の日常生活に対してマイナスになっている事象を解決しようとして取り組んでいるのです。ですから、それに関しては従来の医師と看護師ぐらいで成り立つ古典的な診療の枠組みではなくて、PT、OT、義肢装具士、言語聴覚士（ST）、あるいは医療ソーシャルワーカー、その他いろんな個別のセラピストが必要になり、彼らの専門性がどんどん発達しつつあるわけです。そういう人達とチームでやるというのが一番の特徴ですね。ですから、私どもとしても、関連協会との意見交換の会を定期的にやってきたわけですね。それが、ちゃんと理解されてない。そういう職種をちゃんと育てるという趣旨で、国家試験まで行われるようになったにもかかわらず、短期間の実技プログラムと短時日の研修会で結構ということになると質の維持という点からは大問題です。その根拠はPTの数が少ないということですけれども、実際は学校数もどんどん増えて、現在の在学生の数ですと、PTでも毎年1万人近く増えていくことになるので、この2、3年のうちに充足できる見通しなのですね。そういった背景からもリハの質を低下させるような代替者の参入を診療報酬で認めるということに関して、私どもは反対です。
リハの診療への理解を広めるために
大高：現時点での診療報酬改定、あるいはその決定プロセスでかなり問題と思われる部分もある、ということなのですけれど、なぜそういう決定になってしまったのか、なぜリハに対しての理解がされなかったかという点に関しては？
江藤：そうですね。日本の役人さんはよく勉強していると思います。ただ部署は、ずっと同じところに居るといろんな澱みの元になるということで、すぐ配置が変わります。ですから、私たちが一生懸命説明をして、理解していただいた方が、また別のところに移ってしまうというようなことが今までも何度もあります。そこで必要なことは、社会全体に理解を深めていくということなのでしょうけれども、まだ十分ではなかったのだろうということです。そういう意味では、こういう広報などを通じて、会員だけではなく一般の非会員の先生方、市民の方々にもリハというものをもっと理解していただく努力が必要だろうと思います。
わかっているものと思っていたのに、そうでもなかった、という原因の1つにはリハが主に米国から取り入れられた外来のもので、広がりつつあるけれどもまだ歴史が浅いという背景もあります。大学の中でリハ科のない大学、実は国立系にはまだたくさんあります。ですから、今後、医学教育に対してもどう関わっていくか、特に卒前のコアカリキュラム、それから卒後2年間の研修の中にリハに接する機会を持つには、どうしたらいいのか取り組む必要がある。その中でリハに対する理解を広く持っていただく。専門研修のローテーションの中で、必ずリハが入れるような仕組み作りに積極的に関わっていきたいな、と思っています。この数年で国立大学でもリハ部という形で整備されてきていますし、これからは、もう少しやりようがあるかな、と思っているところです。
大高：運動器リハの研修会に関連して今後、リハ医学会主催の研修会を行う計画はありますか。
江藤：実際に、こういうニードは大きいということですね。リハのニードが急激に拡大しているということもあって、学会員でない方々もリハに関わる機会が多くなったということで、非学会員の医師に対する研修会をやってほしい、というような厚労省側の要望もあるわけですね。リハ医学会としては、運動器に関しては日整会とリハ医学会の主催、それに臨床整形外科医会と運動器リハ学会は共催という形でやりましたが、それ以外の、呼吸とか循環、あるいは脳卒中に関しても、会員外の人達に関連学会とも密接に連絡を取って、そういう研修会をプランしていくことも必要である、と考えています。年度明けできるだけ早い時期に研修会をやれればと思っています。
大高：最後に、学会の今後の方向性についてお聞きします。学会というのは、そもそも学術団体で、医学というのを発展させていく団体で、それに対し実際の医療を実現するための枠組み、仕組みが保険医療ですね。そこにギャップができだんだん広がって、医学が求める理想的な形と実際の保険医療が違ってきているというのが現実ですけれども、そういうギャップを埋めるために今後どのような対策を行うのでしょうか。
江藤：そうですね。今回こういうことがあったのを契機に、例えばリハ病院施設協会、それからPT協会、OT協会、ST協会と一緒に、エビデンスを出していく必要があるでしょう。これはかなり科学的にしっかりとデザインして、大規模なデータを出していく世界ですね。ですから、病院施設協会とも協力しながら、リハ医学会が主導で進めていくことが望ましいと思っています。そして、学術的なアプローチから診療報酬を主張する根拠を作っていく。このような面で、いろいろな取り組みが実際に始まっています。代表的な疾患に関してはリハの効果はどういうものなのか、どういうやり方がよいのか、また、算定日数の上限の問題にも関わりますけれど、いつぐらいまでは改善が期待できるものか等について、すでにガイドライン委員会という形で幾つか取り組みを始めているわけです。リハ医療の実施とその効果というものを、学会がちゃんと明確に説明できるようにさらに積極的に取り組んでいきたいと考えています。
大高：個々の学会員に、何か期待することは？
江藤：リハは、今回のことを通じて私たちが思っていたほどには広く理解されてないのかな、ということを実感しています。ただ専門医、あるいは認定医の先生方には自信を持って仕事をしていただきたい。その仕事そのものが、リハの医者を認知させることになりますから。今のリハのカリキュラムを経てこられた方々は、十分自信を持っていいと思います。実際、リハの専門医を是非よこしてください、という要望が昔と比べて確実に増えています。つまり、従来から、診療報酬の都合でリハ医が必要とされたりされなかったりというのはなくて、リハ医のいろいろな仕事を見て、やはりリハ医がいることで患者サービスが明らかに良くなるということが実感されて、そのような要望が来ているわけです。自信を持って、いろいろな風評にあまり動揺しないで、やっていただきたいと思っています。
鴨下：今回のことを1つのきっかけに、リハ医学会、リハ病院施設協会、PT、OT、ST協会の人達と一緒になって、コンプリヘンシブなリハを国民の医療の中に根付かせていくように頑張っていくということですね。
江藤：そうですね、その通りです。例えば代替者の導入を安易に認めるとか、やたら単位数を増やせばいいでしょうって、実際には、単価を落としておきながらですね、このようなことは、せっかく今までリハがだんだんと広がって、クオリティも高めることに対する認識が高まってきた中で、明らかに逆行するものだと思います。むしろ形だけのリハをやり易くしているけれども、リハの質は非常に不安なことが起きかねないような、改定方針だと思います。ですから、それを是正する、改めるように我々としては働きかけて、質はきちっと維持するようにやっていくようにしたいと考えております。是非、会員の先生方、ご協力をよろしくお願いいたします。
(この記事は、2月10日に行われた1時間半のインタビューをまとめたものであり、診療報酬改定については、その後、変化した部分もあります。)
